🔎 🔴 La sélection médicale | Le risque individuel

Reinsurance Tutorials #17 - Saison 2

Bonjour à tous 👋

En assurance vie, la sélection médicale est le processus d'évaluation du risque médical présenté par le proposant.

Son objectif est de permettre au Réassureur et à la Cédante de mieux connaitre son portefeuille de risques.

Commençons ⏬

Définition

Appliquée à l'assurance emprunteur, à l'assurance prévoyance individuelle ou collective et à la garantie des maladies redoutées, la sélection médicale consiste à analyser le profil de risque d'un individu, à déterminer si ce profil est conforme aux conditions de couverture, s'il peut être accepté ou non dans le portefeuille, et si oui, à quelles conditions.

En cas d'acceptation, l'assuré paiera la prime alignée sur son profil de risque et en considération du profil global du portefeuille.

La nature de la garantie souscrite est également prise en compte, qu'il s'agisse de décès, d'invalidité permanente ou temporaire.

Ensuite, le demandeur est invité à déclarer ses antécédents médicaux à l'assureur.

3 levels in this process 

Ce processus comprend trois niveaux :

1. Dans un processus de souscription médicale simplifié, la police d’assurance est émise sur la base d'une déclaration de bonne santé. Ce processus simplifié est pratique lorsque la couverture est faible.
   
   
2. Pour une couverture plus élevée, le demandeur doit répondre à un questionnaire médical. Il doit répondre à toutes les questions de manière véridique et complète. Dans le cas contraire, il risque de se voir refuser l'indemnisation des sinistres et la police d'assurance peut être annulée.
   
   
3. Une procédure de souscription médicale complète sera requise si le candidat présente un "profil à risque" en raison de sa situation :

• Une antériorité médicale(comorbidités : diabète, cancer, etc.). Une antériorité médicale est une maladie ou pathologie dont le demandeur souffrait avant l'émission de la police.
• Profession (un pompier par exemple, un travailleur qui doit être expatrié dans un pays à risque).
• Loisirs (comme le parachutisme).
• Somme assurée.

L'entreprise qui collecte les données personnelles et les informations médicales doit se conformer aux règles de protection des données personnelles.

L'équipe de souscription

La sélection médicale exige qu'une compagnie dispose d'une équipe spécialisée de souscripteurs et de médecins. Toutes les compagnies d'assurance ne disposent pas ou ne souhaitent pas disposer d'une telle équipe. Par conséquent, elles peuvent demander les services de l'équipe de tarification médicale de leur rRassureur. De plus, même si le Réassureur dispose d’un Service médical interne, il peut souhaiter participer au processus de sélection médicale de sa Cédante pour certains risques prédéfinis décrits dans les termes et conditions du contrat de réassurance.

Comment fonctionne la sélection médicale ? Le Réassureur :

• Vérifie que les informations fournies et les documents justificatifs sont conformes à la liste de contrôle requise spécifiée dans le traité de réassurance (appelée grille médicale). La plupart du temps, cette grille médicale définit les documents médicaux requis en fonction du capital assuré et de l'âge du proposant ;
• Analyse les informations fournies dans le dossier. D'autres documents peuvent être demandés si nécessaire.

Selon ces informations, le Réassureur peut :

1. Accepter le risque au taux standard
2. Accepter le risque avec une surprime. Cela signifie qu'un taux plus élevé que le taux de prime standard pour une personne en bonne santé sera appliqué au profil de risque.
3. Ajourner sa decision
4. Refuser le risque

Les pathologies préexistantes ne sont généralement pas couvertes.

Conclusion

La sélection médicale empêche l'apparition d'un aléa moral. La sélection médicale empêche un proposant de souscrire une couverture d'assurance uniquement lorsqu'il est malade ou lorsqu'il bénéficie déjà de soins médicaux pour une maladie grave. En tant que telle, la sélection médicale protège la couverture mutuelle des individus par la prévoyance. En effet, elle permet d'utiliser les polices d'assurance prévoyance pour couvrir uniquement les maladies ou pathologies nouvelles et inattendues !

Vous êtes maintenant un expert concernant la sélection médicale.

J'espère que vous avez trouvé cette vidéo intéressante ! Dans la prochaine vidéo, Patrick vous présentera notre dernier sujet sur les branches d’activités spécialisées.

Merci pour votre attention !

À bientôt ! 👋

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